سفارت جمهوری اسلامی ایران-كانبرا
Embassy of the Islamic Republic of Iran
Canberra - Australia

پرسشنامه صدور خروج مكرر - 58
مخصوص مقيمين خارج از كشور
محل الصاق عکس 3*4




توجه: خط چین محل تایپ است
نام:

 نام خانوادگی:

 		 نام خانوادگی قبلی:
 نام پدر:
محل صدور:
 تاریخ تولد شمسی :
// 		تاریخ تولد میلادی :
// 		محل تولد:
 میزان تحصیلات:
مرز و تاریخ آخرین خروج:

 		 شغل فعلی:
 وضعیت نظام وظیفه:
خدمت کرده  معاف مشمول 		شماره شناسنامه:
مشخصات و علائم مخصوص:

 قد:

 		 رنگ مو:
 رنگ چشم:
کد ملی: وضعیت تاهل : مجرد متاهل

مشخصات گذرنامه غير ايراني

شماره گذرنامه :
 تاريخ صدور(ميلادي) :
//
محل صدور:
 تاريخ پايان اعتبار:
نوع اقامت :
 شماره ويزا در گذرنامه:
 مدت اقامت :
در صورت اشتغال به تحصيل، نام دانشگاه، رشته و مقطع تحصيلي خود را بنويسيد:
علت خروج از كشور را بنويسيد :
نحوه اخذ اقامت خود را بنويسيد:

در صورت تأهل مشخصات همسر و فرزندان خود را بنويسيد

نام: نام خانوادگی: نام پدر: شماره و محل صدور شناسنامه: تاریخ تولد: محل تولد: نسبت: شغل:

نشاني و شماره تلفن دقيق منزل و محل كار خود را در خارج بنويسيد :

منزل :
محل كار:

نشاني و شماره تلفن دقيق خود را در ايران بنويسيد :

منزل :

تاریخ و امضاء متقاضی:

اينجانب : نام و نام خانوادگي
فرزند: دارای شناسنامه به شماره:
متولد:// با تغيير محل اقامت همسرم خانم:
و فرزندم /فرزندانم:
از ايران به استراليا در گذرنامه ايشان و خروج مكرر نامبردگان از ايران موافقت دارم .

تاریخ و امضاء:

مهر و امضاء نمايندگي